今年5月12日0时5分，云南曲靖市富源县营上镇东宁街一自建房火灾致5人死亡。日前，云南省曲靖市人民政府网站公布了《曲靖市富源县营上镇东宁街39号自建房“5·12”较大火灾事故调查报告》。

调查报告显示，起火建筑为3层的钢混结构，于2001年建成使用，二层共五个房间用于出租，楼梯间与公共区域及内过道相通，三层为户主居住区。

调查报告指出，调查组调查认定火灾事故的原因为该栋建筑一层商店西侧厨房内，敷设在夹层上方东墙上距楼板0.4m，距离南墙2.2m处电气线路发生短路故障，引燃周围可燃物，蔓延扩大成灾，室内累积大量的HCN等氰化物和CO导致人员中毒失能，最终造成人员伤亡。事故中，民警尹某雄、租户段某彬及其2名女儿、租户李某瑞共5人遇难。

事故调查报告对火灾成因进行了分析。如下：

一、起火建筑消防安全条件不足。一是建筑防火分隔失效。起火建筑住宅部分与非住宅部分之间未采用耐火极限不低于2.00h的防火隔墙完全分隔：一层商店厨房与公共走道之间采用夹芯泡沫彩钢板分隔且顶部留有间隙，导致上层住宅与非住宅部分未形成有效防火分隔。厨房内发生火灾后高温有毒烟气快速突破夹芯彩钢板隔墙，经敞开式楼梯间在极短时间内蔓延至二层出租房间内，造成人员伤亡。二是防盗窗违规设置、应急照明缺失影响逃生。起火建筑外墙窗户均设置防盗窗，被困人员不具备从窗口自救逃生的条件。政府专职消防队到场后缺少破拆工具，未能快速开辟第二救援通道，导致人员生命威胁加剧。建筑内未配备应急照明和疏散指示标志，火灾中楼梯间、通道和房间内充满浓烟后，造成视线受阻，逃生困难。三是电气线路敷设不符合标准。起火建筑一层商店内电气线路敷设不符合电力电缆布线规定和电缆路径选择要求。布线未穿管保护，采取缠绕水管布线，穿越隔墙处未采取防止机械损伤、腐蚀等保护措施。

二、安全意识、逃生和自救能力弱。在火灾初期，火灾第一发现人晏某秋母女3人及段某彬2女均被惊醒，晏某秋未第一时间报警而是电话联系同事要求其与房主联系核实情况，并联系丈夫赶来火场照看小孩，晏某秋丈夫到场后才电话报警，延误了最佳报警时间。在火灾发生时，起火建筑内李某瑞和段某彬的2名幼女自救逃生能力相对较弱，对火灾的警觉性差，未能及时有效避险。段某彬（赵某雅和赵某涵母亲）、尹某雄（营上镇公安派出所民警）在防护措施不到位的情况下深入火场救人，不幸遇难。商店店主尹某艳将着火商店卷帘门打开后，导致室外空气迅速涌入形成对流，进一步加剧了火灾蔓延速度。

三、火灾荷载集中燃烧产物毒性大。起火建筑起火房间为商店厨房，该厨房中存放有约1000余双鞋子，鞋面材质主要是皮革、合成革和人造革，其成分主要有：聚氨酯树脂和聚氯乙烯等树脂。此类材质燃烧产物中危害主要来自有毒气体（如CO、HCN、HCI）和致癌物（如二噁英），对呼吸系统、神经系统及环境均有严重威胁。由于厨房内供氧条件不足，加剧了产生有毒烟气的条件。

调查报告认定，富源县人民政府未认真落实属地消防安全管理责任督促指导所属部门和乡镇落实消防安全责任制不到位；富源县消防救援局对营上镇“下店上宅”消防安全排查整治、临街商铺违规住人等工作推进情况督导、跟踪问效不足；富源县住房和城乡建设局在《富源县住房和城乡建设局关于自建房安全专项整治工作的履职情况报告》中判定该自建房未发现安全隐患，与实际情况不符合；营上镇消防工作站（专职消防队）未严格落实值班值守制度，日常实战训练开展不充分，维护、保养消防器材不到位；富源县公安局营上派出所对“三合一”场所隐患排查整治存在盲点、漏点。

在相关责任部门及责任人处理方面，富源县人民政府、富源县消防救援局、富源县工业信息和商务科技局、富源县住房和城乡建设局、富源县营上镇人民政府、富源县公安局营上派出所、营上镇消防工作站、民家社区居民委员会被建议由纪检监察机关予以处置。

尹某书和尹某艳分别作为涉事自建房房主、房屋出租人和商店经营者，均未认真落实消防安全主体责任，对火灾事故负有直接责任，按照国家法律规定追究责任。对在事故调查过程中发现的国家公职人员在履职方面存在的问题，调查组将按照干部管理权限移交纪检监察机关依规依纪依法进行调查处理。